O ciclo reprodutivo normal da mulher é controlado principalmente por hormônios liberados por diversos orgãos do corpo. Na base do cérebro, a glândula hipotálamo produz um hormônio chamado hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). Este hormônio estimula outra glândula conhecida como hipófise, que está situada logo abaixo do hipotálamo.

A hipófise libera dois importantes hormônios envolvidos com a reprodução - hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). Ambos os hormônios exercem um efeito direto sobre os ovários durante o ciclo menstrual.




As quantidades de LH e FSH liberadas e suas funções específicas se alteram conforme o ciclo progride. O FSH estimula o crescimento de pequenos sacos no ovário, conhecidos como folículos. Cada folículo contém um óvulo e produz hormônios adicionais. O LH ajuda o FSH a estimular a produção desses hormônios, tanto antes como depois da ovulação.

Em um determinado momento, aproximadamente na metade do ciclo menstrual, um repentino fluxo de LH e FSH causa a rutura do folículo dominante e libera o óvulo de dentro dele. O LH é agora - neste estágio do ciclo - o hormônio mais importante, porque ele permite que o óvulo fique maduro e pronto para ser fertilizado pelo esperma.






Os ovários

As mulheres têm dois ovários; eles estão localizados na pélvis, ao lado do útero. Suas principais funções são liberar os óvulos e produzir hormônios.
Por ocasião do nascimento os ovários contém milhares de óvulos, cada um deles rodeado por células que evoluem para formar uma pequena vesícula cheia de líquido (folículo). Todos os meses, nas mulheres com ciclos regulares e que estão ovulando normalmente, um desses folículos aumenta até cerca de 20 mm de diâmetro, e então libera um óvulo (ovulação), o qual passa para dentro das trompas de Falópio. Aí ocorre a fertilização, antes do óvulo fertilizado (embrião) continuar até o útero para se implantar no seu revestimento (endométrio) e desenvolver a gravidez. Se nenhum óvulo for fertilizado, o endométrio será eliminado como sangue menstrual 14 dias depois da ovulação.

O ovário também produz muitos hormônios, sendo mais importantes o estrogênio e a progesterona. Os estrogênios promovem o crescimento dos folículos e o desenvolvimento do endométrio, enquanto que a progesterona, que é liberada depois da ovulação, é importante na preparação do endométrio para a gravidez.


Infertilidade

As estimativas sugerem que um em cada dez casais tem incapacidade de gerar uma criança. Poucos desses casais, entretanto, são inférteis sem qualquer esperança, sendo que muitos podem ser ajudados por tratamento médico. A causa de sua "sub-fertilidade" pode estar localizada na parceira feminina (trompas obstruidas, por exemplo) ou no parceiro masculino (talvez um número baixo de espermatozóides). Em alguns casos os médicos não conseguem detectar qualquer causa óbvia, e então chamam esse tipo de infertilidade de "inexplicável".

Uma causa detectável comum de infertilidade nas mulheres, entretanto, é um distúrbio hormonal que altera (ou até mesmo bloqueia) o ciclo reprodutivo normal. Se, por exemplo, a produção de hormônios reprodutivos da hipófise ou do hipotálamo for insuficiente ou mal equilibrada, os folículos não se desenvolverão adequadamente e a ovulação não ocorrerá. Isto é conhecido como infertilidade "anovulatória". Uma causa comum de infertilidade anovulatória é a síndrome dos ovários policísticos, na qual ocorre um distúrbio dos hormônios ovarianos.

Além disso, algumas mulheres que apresentam distúrbios hipotalâmicos ou hipofisários mais raros, não produzem absolutamente nada de gonadotrofinas (ou GnRH); essas mulheres não apresentam o desenvolvimento folicular necessário para a ovulação. Nesses casos a ovulação pode ser induzida por medicamentos para a fertilidade. Eles podem ser administrados como comprimidos ou como uma série de injeções de gonadotrofina. A indução da ovulação é, portanto, uma das diversas opções de tratamento da infertilidade. O princípio do tratamento é estimular os ovários para que produzam um único folículo maduro, induzir a ovulação, e permitir que a fertilização ocorra por uma relação sexual natural.


Indução da ovulação: quem precisa de tratamento?


1. Mulheres com distúrbios hormonais.
Uma liberação inadequada ou mal equilibrada de FSH ou LH pela hipófise, geralmente significa que essas mulheres não produzem óvulos todos os meses e por isso não ovulam. Isto pode ser acompanhado por períodos menstruais irregulares ou ausentes. Além disso, existem alguns distúrbios hormonais menos comuns, nos quais não é produzido absolutamente nada de gonadotrofinas. Entre esses distúrbios há uma condição conhecida como hipogonadismo hipogonadotrófico (cuja causa algumas vezes desconhecida). Esse estado de completa incapacidade de produção de gonadotrofinas também pode ser provocado por cirurgia ou por radioterapia para um tumor da hipófise. Também nesta categoria - mas menos irreversivelmente - entram as mulheres com peso muito abaixo do normal; foi constatado que algumas corredoras de maratona, por exemplo, são inférteis em resultado de hipogonadismo hipogonadotrófico. Nesses casos, a melhor conduta para assegurar uma gravidez saudável é o aumento de peso.

2. Mulheres com a síndrome do ovário policístico.
A razão pela qual mulheres com a síndrome dos ovários policisticos (SOPC) não engravidam é que elas não estão ovulando. O tratamento medicamentoso - tanto com comprimidos como, freqüentemente, com injeções de gonadotrofinas - geralmente pode resolver esse problema. Os médicos, entretanto, geralmente estão ansiosos para se assegurar de que não existem outros fatores afetando a fertilidade, por isso as mulheres com SOPC e seus parceiros comumente são submetidos a outros exames.



Medicamentos para infertilidade


Citrato de Clomifeno.
O medicamento mais comumente usado na indução da ovulação é o citrato de clomifeno, o que é utilizado diariamente (um comprimido) durante cinco dias, a partir do segundo dia da menstruação. Os resultados mostram que quatro de cada cinco mulheres que recebem clomifeno ovulam, mas apenas cerca de uma em cada três engravida. A dose inicial geralmente é de 50 miligramas, podendo ser aumentada para 100 miligramas. O clomifeno pode provocar o espessamento do muco cervical, por isso um teste pós-coito pode mostrar ao médico como os espermatozóides estão sobrevivendo no trato genital.

Têm sido relatados efeitos colaterais com o clomifeno, principalmente distúrbios gástricos e intestinais, fogachos, inchaço, cefaléia, tonturas, depressão e desconforto nas mamas. A gravidez multipla é um risco sempre que a ovuIação é induzida com medicamentos para a fertilidade. Na concepção natural, não assistida, o risco é aproximadamente de uma em oitenta; na indução da ovulação é de cerca de uma em vinte. Não existe aumento de risco de defeitos congênitos por qualquer dos medicamentos para a fertilidade.

Gonadotrofinas.
Enquanto o clomifeno é uma droga útil para muitas mulheres com problemas de infertilidade, nem sempre é bem sucedido ou adequado, especialmente nas mulheres com SOPC (porque pode causar altetações inúteis na liberação dos hormônios reprodutivos). Portanto, se o clomifeno não der bom resultado dentro de, digamos, seis meses, geralmente serão solicitados mais exames e tratamentos alternativos. Os preparados de gonadotrofina são derivados de fontes urinárias humanas, e fornecem FSH e LH em várias quantidades. Recentemente os preparados com gonadotrofina têm sido produzidos sinteticamente por meio de modernos métodos biotecnológicos. Esses novos preparados podem ser administrados por meio de injeções subcutâneas (sob a pele), preferivelmente à injeção intramuscular mais profunda, necessária com os preparados originais. As gonadotrofinas são preparados úteis nas mulheres cuja liberação própria de FSH e LH pela pituitária é anormal.

O tratamento com gonadotrofina geralmente é iniciado alguns dias após o início de um período menstrual. As mulheres que não estão menstruando devem ser antes monitoradas por ultra-som, podendo ter um ciclo induzido por um tratamento com progesterona. A dose administrada de gonadotrofinas varia de uma paciente para outra, dependendo de como os ovários respondem a esse tratamento. As injeções podem ser dadas diariamente ou em dias alternados.


Monitoração do tratamento

O tratamento de indução da ovulação permite que as mulheres com infertilidade hormonal ovulem normalmente e tenham a oportunidade de conceber naturalmente. É crucial para seu sucesso, entretanto, que a relação sexual seja realizada em coincidência com a ovulação obtida pelo tratamento. A monitoração da resposta ao tratamento é, portanto, uma parte vital do programa, a fim de serem maximizadas as probabilidades de uma gravidez bem sucedida e minimizados quaisquer riscos. A monitoração cuidadosa evitará o desenvolvimento de muitos óvulos, desse modo reduzindo as probabilidades de uma gravidez múltipla e o desenvolvimento da "sindrome de hiperestimulação ovariana" (ver mais adiante). Um ciclo de tratamento pode ser suspenso se existir o risco de ocorrência de qualquer dessas duas condições.

O melhor modo de monitorar a resposta dos ovários é por ultra-som.
o exame pode ser realizado tanto através da parte inferior do abdômen
- caso em que é essencial ter a bexiga cheia - ou, mais comumente, com um transdutor vaginal. De qualquer maneira, poderá ser visto na tela do ultra-som quantos folículos estão crescendo em cada ovário. Cada folículo deve conter um óvulo, sendo considerado pronto para a ovulação quando atinge um diâmetro de pelo menos 17 milímetros. Do mesmo modo, o revestimento do útero (endométrio) se espessa, preparando-se para receber um embrião devendo atingir uma espessura de pelo menos 8 milímetros no momento da ovulação.

Muitas clínicas complementam sua monitoração por ultra-som com dosagens dos níveis de hormônios no sangue. Os níveis de estrogênios são os mais importantes, porque indicam como os folículos estão crescendo. Apenas o ultra-som, porém, pode revelar quantos eles são.



Na metade de um ciclo natural, sadio, a hipófise secreta um pico de LH, o qual estimula o folículo dominante a liberar seu óvulo. Esse processo natural é imitado no tratamento de indução da ovulação, também pela injeção de outro hormônio conhecido como gonadotrofina coriônica humana (hCG). Esse preparado é dado quando o ovário contém um ou mais folículos maduros. O hCG leva entre 36 e 48 horas para agir - por esse motivo, se ele for dado de manhã, a ovulação pode ser esperada durante a tarde e noite do dia seguinte. Essa tarde e a seguinte são os melhores momentos para ter uma relação sexual. Relações sexuais duas ou tres vezes por semana devem conseguir um suprimento de esperma suficiente para fertilizar o óvulo quando o mesmo for liberado. Longos períodos de abstinência parecem piorar a função espermática. Muitas pacientes relatam que a monitoração intensa pode tirar muito da espontaneidade de suas vidas sexuais. Uma pequena intetrupção do tratamento - talvez um ou dois meses - pode aliviar a tensão e permitir uma relação mais descontraída.

Os médicos podem confirmar que a ovulação ocorreu realizando um exame de sangue para medir os níveis de progesterona mais ou menos no sétimo dia após a ovulação.

Efeitos colaterais do tratamento


Os efeitos colaterais do clomifeno e das gonadotrofinas são raros e de curta duração. Têm sido relatadas preocupações quanto ao uso prolongado do clomifeno; o tratamento a curto prazo, rigidamente monitorado, é considerado seguro. Entretanto, existem em geral dois importantes riscos na indução da ovulação - a síndrome da hiperestimulação ovariana (OHSS) e a gravidez múltipla. Quando é detectada pelo ultra-som a possibilidade de uma delas, os médicos em geral intetrompem o ciclo de tratamento e não fazem a injeção de hCG.

Síndrome de hiperestimulação ovariana. A OHSS é uma condição rara, que ocorre quando muitos folículos crescem e causam distensão abdominal, desconforto, náuseas, e algumas vezes dificuldade para respirar. Em casos extremos torna-se necessária a hospitalização. A OHSS é potencialmente muito grave, mas pode ser evitada pela monitoração cuidadosa.

Gravidez múltipla.
A monitoração com ultra-som revelará se mais de três folículos estão se desenvolvendo até o ponto de maturação. Nesses casos o tratamento deve ser interrompido, já que o risco de uma gravidez múltipla fica bastante aumentado. Estudos mostram que gestações múltiplas estão associadas a um maior risco de aborto e de parto prematuro.


Um bebê sadio?

A probabilidade de ocorrer um aborto ou um bebê com anormalidades é a mesma, tanto após a indução da ovulação, como após a concepção natural. Os riscos existentes dependem da idade da mãe e dos fatores genéticos. Se você ficar grávida após este tratamento, não serão necessárias quaisquer medidas especiais; a gravidez será tratada exatamente como qualquer outra. O trabalho de parto e a amamentação não serão afetados de nehuma maneira. Os médicos agora recomendam suplementos de ácido fólico para todas as mulheres que estão tentando engravidar, afim de reduzir o risco de alguns defeitos congênitos.

Ouais as probabilidades de sucesso?
A probabilidade de ter um bebê sadio após qualquer tipo de tratamento de concepção assistida é difícil de ser avaliada, pois ela depende muito da idade da mulher, da causa de sua infertilidade, e de existirem quaisquer problemas adicionais (talvez um baixo núnero de espermatozóides de seu parceiro). Certamente é agradável dizer que a probabilidade média de concepção após um ciclo de tratamento está entre 15 e 25 por cento - uma em sete a uma em quatro. Por esse motivo, freqüentemente é necessário realizar mais de um ciclo de tratamento antes que ocorra uma gravidez. Entretanto, como o sucesso de uma clínica pode diferir em relação ao de outra, e como os problemas de uma mulher não são os mesmos de outra, é melhor avaliar essas probabilidades na clínica onde estiver fazendo o tratamento. As taxas de sucesso estão diariamente aumentando, mesmo nos casos mais difíceis. E os números mostram que há maiores probabilidades de sucesso com ciclos sucessivos de tratamento.