Durante gerações poucos puderam os médicos fazer para ajudar os casais cuja infertilidade era devida a distúrbios do espermatozóide no parceiro masculino. O método do bebê de proveta por fertilização In Vitro realmente ajudou em algumas situações; técnicas recentes, porém, pelas quais óvulos são fertilizados por espermatozóides injetados, significam que agora a maioria dos tipos de infertilidade masculina pode ser tratada.


Infertilidade


Embora existam muitos casais com incapacidade para ter um filho a infertilidade continua a ser um assunto pessoal. É substancial o sofrimento e desespero que a falta de filhos pode provocar em um relacionamento sob outros aspectos satisfatório. Os casais incapazes de conceber procuram o médico da família em busca de conselho e orientação - e algumas vezes o especialista para um tratamento qualificado.
Uma moderna clínica de infertilidade oferece uma ampla gama de tratamentos de alta tecnologia, os quais tanto são difíceis de compreender como (às vezes) preocupantes. Existem também outras importantes considerações - os custos, o tempo necessário para o tratamento, os desapontamentos, as ansiedades. Todas elas levantam questões que poucos de nós têm capacidade de responder de maneira simples, e todas elas requerem os conselhos de um especialista - especialmente quanto a forma mais adequada de tratamento e as probabilidades de sucesso.
Até há poucos anos, o tratamento dos casais cuja infertilidade tem origem masculina não tinha sido bem sucedido. As técnicas do bebê de proveta, como a fertilização In Vitro (FIV), foram úteis em alguns casos, mas seus índices de sucesso estavam bastante abaixo dos registrados quando a infertilidade era de origem feminina.


A medida do problema

Um casal fértil normal, na faixa etária dos 20 anos, fazendo sexo regularmente, tem a cada mês uma chance em quatro de conceber. Isto significa que cerca de nove em dez casais que estão tentando ter um fiho conceberão dentro de um ano. Um em dez, entretanto, não conseguirá - e dentro desses dez por cento estão aqueles casais que serão diagnosticados como inférteis. Os médicos geralmente definem infertilidade como a incapacidade de conceber após pelo menos um ano de tentativas.

As estimativas indicam que aproximadamente um terço de todos os casos de infertilidade é resultado de um problema masculino - mais comumente relacionado com a qualidade e quantidade de espermatozóides do parceiro masculino. Como o motivo da infertilidade é muitas vezes inexplicado, a infertilidade masculina que é explicada - foi descrita como "a mais bem definida causa de infertilidade humana".


Avaliando as causas

As pesquisas realizadas por um médico da família ou uma clínica especializada podem, na maioria dos casos, fornecer um diagnóstico claro da infertilidade masculina (apesar de nenhum exame poder predizer a fertilidade com total exatidão). Como são bem conhecidas as características do espermatozóide necessárias para uma fertilização "normal", quaisquer resultados anormais de um exame dos espermatozóides sugerirão um problema masculino. Esses exames, que são realizados em uma amostra de sêmen, podem revelar anormalidades no número, mobilidade e morfologia dos espermatozóides.

Recentemente as clínicas especializadas em infertilidade também têm usado a fertilização In Vitro como um teste diagnóstico. Muito freqüentemente óvulos sadios não são fertilizados no laboratório devido à funcão anormal do espermatozóide. A FIV fracassada, portanto, pode fornecer uma evidência mais conclusiva de infertilidade devido ao "fator masculino".
As anormalidades que os exames podem revelar são:

  • Baixo número de espermatozóides; normalmente os homens produzem no mínimo 20 milhões de espermatozóides por milímetro de sêmen; um número inferior é considerado como causa de diminuição da fertilidade

  • Não producão de espermatozóides, devido a insuficiência testicular, ou completa ausência de espermatozóides, talvez devido a uma obstrução

  • Pouca mobilidade dos espermatozóides; nesse caso os espermatozóides não terão capacidade para nadar através do colo uterino para encontrar o óvulo na trompa de Falópio

  • Formato inadequado (conhecido como "morfologia"), de modo que um espermatozóide individualmente nao é capaz de perfurar a camada externa do óvulo

Todas essas condições têm seus próprios nomes científicos; Os mais comuns são oligospermia (poucos espermatozóides) e azoospermia (absolutarnente nenhum espermatozóide).

As anormalidades dos espermatozóides, entretanto, não são a única causa de infertilidade masculina. Podem existir dificuldades de cópula - talvez devido a insuficiência ejaculatória ou impotência. Modernas investigações também revelaram que um número surpreendentemente elevado de casais é afetado por infertilidade imunológica - na qual a parceira feminina rejeita o espermatozóide masculino. E finalmente, especialmente hoje em dia, com as mudanças dos padrões do casamento, há um número crescente de homens cirurgicamente inférteis em resultado de vasectomia. A vasectomia é agora também possível de tratamento de reversão.


TRATAMENTOS


Não existe uma solução simples para a infertilidade masculina. O tratamento dependerá dos resultados da investigação e da possibilidade de um resultado bem sucedido. Dependendo da gravidade do distúrbio, Os médicos podem escolher diversos tratamentos, que variam de simples a complexos. Agora parece justo entretanto, dizer que mesmo os casos mais renitentes de infertilidade masculina são no mínimo sensíveis ao tratamento médico - e mesmo aqueles casos mais graves, cuja única solução até poucos anos atrás era a inseminação artificial por doador (AID) ou adoção, tem sido tratados com sucesso pelas novas técnicas de microinjeção de espermatozóide. Como a variedade de opções é ampla, e como alguns tratamentos não estão amplamente disponíveis, são muitas as decisões que pacientes e médicos devem tomar. Se o tratamento for considerado adequado, as opções disponíveis são o tratamento apenas medicamentoso, a fertilização in vitro (FIV), a transferência intratubária de gametas (GIFT), a inseminação artificial por doador (AID ou ID), a superovulação e inseminação intrauterina (IIU), e a fertilização pela técnica da injecão intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).



Tratamento medicamentoso


Não existe um tratamento medicamentoso simples que aumente as concentrações de espermatozóides ou corrija sua morfologia individualmente. Alguns medicamentos têm sido usados com sucesso para auxiliar casos de impotência, especialmente quando a mesma está relacionada ao hormônio sexual masculino testosterona.

Além disso, nos casos em que o parceiro masculino tem um distúrbio conhecido como hipogonadismo hipogonadotrópico - no qual os testículos não tem a capacidade de gerar espermatozóides devido à estimulação hormonal inadequada ou inexistente dos testículos pelo hipotálamo ou pela glândula hipófise do cérebro - podem ser dados hormônios de reposição para fornecer a estimulação testicular. Esses hormônios "reprodutivos" são conhecidos como gonadotrofinas, podendo ser dados tanto aos homens como às mulheres - para estimular o desenvolvimento do óvulo nas mulheres e dos espermatozóides nos homens.


Fertilização in vitro


A FIV é a técnica do "bebê de proveta", sendo o procedimento de concepção assistida mais amplamente praticado no mundo. Em resumo, na FIV um ou mais óvulos são removidos do ovário, fertilizados no laboratório com espermatozóides do parceiro masculino, e uma pequena seleção dos embriões resultantes é transferida para o útero, para implantação e gravidez. Embora a FIV tenha sido desenvolvida para tratar casais cuja principal causa de infertilidade é uma lesão tubária na mulher, a técnica também foi considerada útil para os casais cujos problemas são causados pelo número de espermatozóides abaixo da média ou com morfologia deficiente. As modernas técnicas de preparo dos espermatozóides (lavagem e cultura) podem melhorar a viabilidade das amostras de espermatozóides e tornar a fertilização mais provável.


Inseminação por doador


A inseminação com espermatozóides de doador foi geralmente reservada para os casos de anormalidade grave dos espermatozóides, sendo realizada com sêmen de um doador anônimo (AID ou ID). Técnicas recentemente introduzidas como a ICSI, entretanto, conseguem fertilização e gravidezes satisfatórias com concentrações de espermatozóides abaixo da média, o que ampliou as oportunidades de tratamento com os espermatozóides do parceiro masculino.

Os resultados mais favoráveis tem sido obtidos quando a inseminação é programada para coincidir com a ovulação induzida pelos medicamentos para fertilidade. É importante, porém, que os médicos que estão realizando essa estimulação ovariana monitorem o tratamento medicamentoso para ter a certeza de que não há muitos óvulos se desenvolvendo no ovário. Óvulos demais aumentarão o risco de uma gravidez múltipla. O objetivo usual em todos os procedimentos de inseminação artificial é gerar não mais que três óvulos. Isto é bem menos do que para a FIV, mas garante que os riscos de uma gravidez múltipla são minimizados. Aproximadamente no momento programado para a ovulação, é preparada uma amostra de sêmen recente (produzido nesse mesmo dia), a qual é colocada alto no útero da parceira feminina por meio de um delicado cateter. Esse procedimento é conhecido como inseminação intrauterina ou IIU. Como a fertilização ocorre no ambiente natural (isto é, na trompa de Falópio), pelo menos uma das trompas da parceira feminina deve estar permeável.

Os índices de sucesso de IIU após estimulação ovariana estão entre 10 e 15 por cento por ciclo, mas podem chegar a 50 por cento depois de várias tentativas em um ano. É importante que o número de espermatozóides do parceiro masculino esteja dentro de uma ampla faixa "normal", e que as trompas da mulher estejam sadias. Atualmente, a grande maioria dos procedimentos de IIU utiliza espermatozóides do parceiro masculino.


Passo a passo na IIU

1. Tratamento medicamentoso para estimular dois ou três
óvulos a amadurecer
-
Geralmente gonadotrofinas, para estimular o crescimento dos folículos e provocar a ovulação

2. Monitoração do tratamento, para medir o crescimento dos folículos, individualizar as doses do medicamento, e prevenir efeitos colaterais sérios
- Através de ultra-som transvaginal (duas ou três vezes durante um ciclo de tratamento)
Algumas vezes pela dosagem dos hormônios em uma amostra de sangue

3. Amostra de esperma, fornecida na manhã da ovulação, é preparada e colocada mais tarde nesse dia

4. Teste da gravidez, monitoração



Técnicas de microinjeção

A fertilização por microinjeção foi aclamada como uma revolução nos últimos anos, e finalmente ofereceu um tratamento viável mesmo para os casos mais difíceis de infertilidade masculina. Enquanto antigamente os médicos não podiam oferecer nada além de adoção ou inseminação de doador, as novas técnicas de microinjeção, como a ICSI, agora oferecem uma solução para o tratamento desses casos. A ICSI usa os mais poderosos microscópios e "micromanipuladores": embriologistas, por exemplo, mantendo um único óvulo humano na extremidade de um fino tubo de sucção, conseguem penetrar nesse óvulo com uma agulha que é sete ou mais vezes mais fina que um cabelo humano. A agulha coloca no citoplasma do óvulo um único espermatozóide, o qual na maioria das vezes (60-70 por cento) tem capacidade de fertilizar o óvulo que, três dias depois, como embrião, pode ser transferido para o útero.


Na concepcão normal uma única ejaculação de sêmen pode conter mais de 200 milhões de espermatozóides viáveis - mas apenas algumas centenas desse enorme número realmente alcançarão o óvulo liberado na trompa de Falópio e terão condições de fertilizá-lo. Homens com o número total de espermatozóides muito baixo sempre foram considerados como de tratamento impossível; agora a ICSI pode tornar a fertilização possível com apenas um espermatozóide.

Os resultados da ICSI até o momento tem sido notáveis, conseguindo sucesso em homens com espermatozóides em número muito pequeno e de má qualidade. Em Bruxelas, onde a técnica tem sido aplicada com muito sucesso, até 70 por cento dos óvulos injetados por esse método fertilizaram - e isso muitas vezes ocorreu com espermatozóides recuperados de amostras que não pareciam conter nenhum espécime viável. Quando os óvulos fertilizados pela ICSI foram transferidos para a parceira feminina, os índices de gravidez e de bebês levados para casa foram tão elevados como na FIV rotineira (e em alguns casos mais elevados!).
Essas técnicas tem sido agora aplicadas no tratamento não apenas de homens que produzem espermatozóides de má qualidade, mas também daqueles não produzem absolutamente espermatozóides, devido a obstrução ou outros distúrbios testiculares (ou vasectomia). Duas técnicas - aspiração microepididimal de espermatozóides (MESA) e extração de espermatozóide testicular (TESE) - são agora bastante usadas na recuperação de espermatozóides do epidídimo (situado na porção superior do testículo) ou de uma biópsia de tecido testicular. Os espermatozóides isolados recuperados são então usados para fertilizar os óvulos pela ICSI. Novamente os resultados têm sido bastante encorajadores, sugerindo que homens que por vários motivos são incapazes de ejacular ou mesmo produzir espermatozóides nos testículos, tem agora condições de fornecer o espermatozóide para fertilizar os óvulos de sua parceira.

A despeito do notável sucesso da ICSI, a maioria dos centros concorda que a técnica deve permanecer relativamente experimental. Há preocupações de que algumas doenças hereditárias - como a fibrose cística - que estão associadas ao fator de infertilidade masculina, possam ser transmitidas para um descendente masculino. Por esse motivo, muitos centros de ICSI insistem em um aconselhamento intenso e em uma pesquisa genética antes do tratamento, assim como acompanhamento durante e depois da gravidez.


Passo a passo na ICSI

1. Tratamento medicamentoso, para estimular diversos óvulos a amadurecer
-
Agonistas GnRH para suprimir qualquer outra atividade hormonal (injeções/spray nasal durante (geralmente) duas semanas antes das gonadotrofinas e, dependendo da resposta, mais 10-14 dias)
- Gonadotrofinas para estimular o crescimento de folículos e causar a ovulação

2. Monitoração do tratamento, para medir o crescimento dos folículos, individualizar as doses do medicamento, e prevenir efeitos colaterais sérios
- Através de ultra-som transvaginal (duas ou três vezes durante um ciclo de tratamento)
- Algumas vezes por dosagem dos hormônios em uma amostra de sangue

3. Coleta do óvulo, geralmente sob anestesia local, levando entre 10 e 20 minutos
-
Orientada por ultra-som transvaginal
- Coleta através da vagina (32-36 horas após a última injeção de hormônio)

4. Amostra do esperma, fornecida no mesmo dia da coleta do óvulo.
A amostra pode ser obtida de maneira natural ou após aspirção do epidídimo (MESA) ou extraído do testículo (TESE)

5. Fertilização
- Um único espermatozóide é injetado dentro de um único óvulo
- Os óvulos são examinados ao microscópio no dia seguinte para se verificar se ocorreu a fertilização

6. Transferência do embrião (geralmente dois ou três dias depois da fertiIização)
- Transferência transvaginal de não mais que três embriões
- Embriões colocados no útero
- Embriões de reserva em geral congelados

7. Teste/ Monitoração da gravidez



Os casais inférteis recrutados para os programas de ICSI devem, portanto, ser bem selecionados (graves defeitos dos espermatozóides, por exemplo) e muitas vezes terão uma história de FIV fracassada. A parceira feminina, evidentemente, deve passar pelo procedimento rotineiro de estimulação ovariana e coleta do óvulo, enquanto que o parceiro masculino deve produzir uma amostra de esperma (a menos que estejam indicados MESA e TESE).

O preparo e seleção dos espermatozóides são cruciais para o sucesso da ICSI, sendo realizados por um processo de lavagem e seleção. Esses métodos de preparo dos espermatozóides permitem que sejam recuperadas algumas poucas células viáveis de uma amostra em outras condições inútil.



Aconselhamento

Na maioria dos países deve ser providenciado aconselhamento a todos os casais que serão submetidos a concepção assistida. Para muitos dos que chegaram a esse estágio, as frustrações da falta de filhos já impuzeram graves tensões emocionais, por isso a oferta de orientação e ajuda durante esse dificil período é em geral bem recebida.

Além disso, a concepção assistida, como um tratamento médico, impõe suas próprias exigências, o que torna o aconselhamento ainda mais essencial. A passagem por um ciclo de tratamento nem sempre é fácil e, como mostram as estatísticas, o sucesso não pode ser garantido. Mesmo os casais que conseguem a gravidez ainda podem experimentar o grave desapontamento de perda da mesma.

Alguns casais também descobrem que os dilemas levantados pela concepção assistida são mais facilmente resolvidos depois do aconselhamento - que fazer com os embriões de reserva congelados, como aceitar o anonimato genético da doação de esperma, como enfrentar a falha do tratamento?


Ouais as reais probabilidades de sucesso?


Como cerca de quatro em cada cinco casais submetidos a um único ciclo de tratamento de concepção assistida não tem um bebê, é fácil falar em fracasso. Mas a verdade é que os índices globais de sucesso da concepção assistida são quase tão bons quanto os naturais, talvez mesmo melhores. Além do mais, como as probabilidades de sucesso são estatisticamente as mesmas para cada ciclo de tratamento, os casais que iniciam um tratamento de concepção assistida constatarão que seu número diminuirá substancialmente depois de vários ciclos.

Esses são índices globais, entretanto, e todos os estudos indicam que a concepção é menos provável se a parceira feminina tiver mais de 40 anos ou se o parceiro masculino apresentar anormalidades nos espermatozóides. Os resultados de estudos de inseminação intrauterina em seguida a estimulação ovariana revelam um índice de gravidez em torno de 15 por cento, e um índice de bebês levados para casa de aproximadarnente 10 por cento. Os últimos resultados da ICSI no tratamento da infertilidade masculina, entretanto, mostram que homens com distúrbios do espermatozóide têm agora probabilidades muito maiores de gerar seus próprios filhos. Têm sido registrados índices de gravidez de até 25 por cento, com índices ligeiramente mais baixos de bebês levados para casa.




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